Cercar

L’estudi, impulsat per analitzar l’alimentació i la ingesta de nutrients, i el compliment de les recomanacions nutricionals en dones embarassades, ha demostrat que la majoria de dones en període de gestació presenta consums inadequats de determinats grups d’aliments, macronutrients i micronutrients que són importants durant l’embaràs.

Així, un percentatge molt alt de les dones que han participat en l’estudi –més d’un 75{3effe4377b6f02be2524d084f7d03914ac32a2b62c0a056ca3444e58c1f10d0b}- mostraven ingestes de cereals i llegums, i en menor mesura -prop del 50{3effe4377b6f02be2524d084f7d03914ac32a2b62c0a056ca3444e58c1f10d0b}-, de fruites i hortalisses, per sota de les adequades. Respecte als macronutrients, l’estudi revela que més del 50{3effe4377b6f02be2524d084f7d03914ac32a2b62c0a056ca3444e58c1f10d0b} de les dones tenien ingestes insuficients d’hidrats de carboni i d’àcids grassos omega-3 i omega-6, mentre que aproximadament el 70{3effe4377b6f02be2524d084f7d03914ac32a2b62c0a056ca3444e58c1f10d0b} va superar el consum recomanable de greix. Les majors deficiències en quant a consum de micronutrients es van trobar en la vitamina D, l’àcid fólic i el ferro. L’estudi revela que encara que els suplements d’àcid fólic van permetre millorar l’adequació a les recomanacions en la majoria de les dones, també van fer que 1 de cada 4 dones sobrepassessin el consum màxim d’àcid fólico considerat segur per prendre’l en dosis molt altes. Respecte a altres nutrients, com la vitamina D, el ferro o la vitamina I (els consums de la qual eren insuficients en almenys el 68{3effe4377b6f02be2524d084f7d03914ac32a2b62c0a056ca3444e58c1f10d0b} de les dones), els suplements no van suplir aquesta manca.

Un percentatge important de les dones embarassades
presenten una ingesta insuficient de diversos nutrients
que són importants durant l’embaràs.

L’estudi revela, també, que les deficiències alimentàries varien significativament segons les característiques sociodemogràfiques de les dones. Així, les dones de major edat van consumir més verdures; les dones més joves i amb un nivell d’educació més bàsic van mostrar una menor ingesta de proteïnes, àcids grassos omega-3 i micronutrients i, en canvi, consumien més àcids grassos trans. Respecte al país d’origen, l’estudi constata que les dones d’origen espanyol ingereixen menys fruites i carbohidrats que les dones estrangeres, i excedeixen les recomanacions per a greix total amb una freqüència molt més alta que les estrangeres. També solen seguir una dieta més rica en proteïnes i àcids grassos beneficiosos com els greixos monoinsaturats i omega-3. Les dones llatinoamericanes consumeixen omega 3 per sota de les recomanacions i les d’altres orígens (principalment d’Europa de l’est) consumeixen més grasses trans.

Tenint en compte que diversos estudis han revelat que determinades deficiències alimentàries durant la gestació poden implicar greus problemes per a la mare i per al nedó (part prematur, preeclàmpsia, diabetis gestacional, deficiències en el desenvolupament cognitiu o trastorns al.lèrgics en la infància), els resultats d’aquest estudi posen en evidència la necessitat de promoure, entre totes les dones en edat fèrtil i durant l’embaràs, una dieta rica en fruites i verdures, i altres aliments d’origen vegetal com els cereals (preferiblement en forma integral) i en menor mesura de fonts de proteïnes i altres nutrients importants, com a llegums, aus, carns (reduint el consum d’embotits o altres carns processades), peixos (disminuint el consum o evitant la tonyina i el peix espasa o emperador, pel seu alt contingut de mercuri) ous i làctics. També es recomana utilitzar sal iodada. Donats els resultats de l’estudi,–assenyalen els autors-, és necessari establir polítiques que avaluïn els esquemes de suplementació durant l’embaràs per reduir els riscos derivats d’ingestes deficients o excessives.

Més d’un 75{3effe4377b6f02be2524d084f7d03914ac32a2b62c0a056ca3444e58c1f10d0b} de les dones enquestades mostraven
ingestes de cereals i llegums, i en menor mesura -prop del 50{3effe4377b6f02be2524d084f7d03914ac32a2b62c0a056ca3444e58c1f10d0b}-,
de fruites i hortalisses, per sota de les adequades.

L’estudi adverteix, a més, que malgrat que monitorizar l’estat nutricional de totes les dones embarassades és important i és, sens dubte, un bon punt de partida, també és fonamental implementar programes d’intervenció que tinguin en compte els contextos socials i culturals, per, així, garantir a totes les dones, sigui quina sigui la seva edat, el seu nivell educatiu i el seu origen, un entorn alimentari saludable.

Actualment s’està duent a terme un estudi similar, que inclou dones d’altres regions d’Espanya pertanyents al Projecte INMA, amb l’objectiu de determinar el compliment de les recomanacions nutricionals a nivell nacional.

• Resultats de l’estudi: ‘Dietary intake in pregnant women in a Spanish Mediterranean area: as good as it is supposed to be?’*

*Clara Rodríguez Bernal, primera autora de l’estudi, es Odontòloga y Máster en Salud Pública. Pertany al Grup de Nutrició INMA y forma part de l’area d’Ambient i Salud del Centre Superior d’Investigació en Salud Pública (CSISP) de València.

Primer de tot, expliqui’ns breument que els va motivar a impulsar aquest estudi..
Des de fa anys el nostre grup treballa en l’estudi de la relació entre el treball i la salut de les persones. Es sap, des de fa temps, que determinades condicions i exposicions presents en els llocs de treball poden afectar negativament a la salut reproductiva dels treballadors. I el Projecte INMA disposa de dades molt valuoses sobre l’ocupació i les condicions de treball en una mostra àmplia de dones embarassades procedents de diferents punts de tota Espanya. Aquesta és la segona publicació científica basada en les dades d’INMA (la primera, que es va publicar en la revesteixi Gaseta Sanitària en 2009, i en la qual presentem resultats molt similars, es va limitar a analitzar les dades de les dones embarassades participants en la cohort INMA de València). Pensem que l’anàlisi descriptiva d’aquest tipus de dades és ja de molt interès i utilitat: a la bibliografia internacional hi ha molt poca informació que permeti quantificar el problema de l’exposició a factors de risc laboral en treballadores embarassades, un col•lectiu cada vegada més nombrós al nostre país i a tot el món. En particular, en el nostre context, disposem de normativa i regulacions que pretenen protegir la salut de les treballadores durant el període d’embaràs i lactància, una etapa especialment sensible i en la qual determinades exposicions ambientals poden ocasionar alteracions en el normal desenvolupament de l’embaràs i en la salut i desenvolupament del nounat. Aquesta informació, a més, permetrà avaluar potencials associacions entre les exposicions laborals declarades per les dones i problemes de salut que puguin manifestar-se amb posterioritat.

La normativa és millorable; per exemple, no esmenta cap tipus de risc psicosocial ni tampoc inclou als disruptors endocrins, substàncies molt ubiqües i sobre les quals disposem d’informació abundant sobre els seus efectes perjudicials.

Quins són els principals riscos laborals als quals s’enfronten les dones embarassades?
Pràcticament totes les exposicions de risc per a la salut d’origen laboral han mostrat, amb major o menor consistència, efectes negatius sobre la salut reproductiva dels treballadors. Potser disposem de més informació en relació amb els riscos més clàssics, fonamentalment les exposicions a determinats contaminants químics (com dissolvents o fums de metalls) que poden trobar-se en relació amb diferents materials i processos de treball i pels quals no sempre es compta amb les mesures i instal•lacions preventives adequades en els llocs de treball (com sistemes d’extracció localitzada, aïllament dels processos en els quals es generen els contaminants o equips de protecció individual com mascares i guants) i també les exposicions a riscos biològics (bacteris, virus i altres microorganismes) que poden resultar especialment perilloses durant el període d’embaràs. Però també les categories de riscos laborals a les quals amb major freqüència està exposada la població treballadora (càrrega física i riscos psicosocials) són susceptibles de provocar efectes negatius durant l’embaràs. Determinades formes de càrrega física (esforços, manipulació de càrregues) s’han relacionat amb alteracions del normal desenvolupament de la gestació. I alguns estudis assenyalen que les situacions de sobrecàrrega psíquica en el treball (estrès laboral) també poden repercutir negativament en el mateix sentit.

Quins riscos pot tenir aquesta exposició per al desenvolupament de l’embaràs?
Per descomptat tot això depèn de la intensitat de l’exposició i de l’acció d’altres factors de risc que puguin actuar simultàniament sobre la dona embarassada. Però en relació amb l’exposició a contaminants i factors de risc laboral s’han descrit problemes com el baix pes en néixer o la prematuritat, que s’associen amb dificultats posteriors en el normal desenvolupament del nounat. En alguns casos es poden produir efectes més greus, com avortaments o malformacions congènites, habitualment relacionades amb exposicions intenses a determinats contaminants químics i agents infecciosos que actuen com a tòxics per a la reproducció. Afortunadament la freqüència d’aquest tipus de problemes és relativament baixa en la nostra població, però la investigació està demostrant que efectes més subtils, com les alteracions del desenvolupament neuroendocrí o fins i tot les malalties crònico-degeneratives que es manifesten en edats adultes podrien estar relacionades amb exposicions ambientals que van tenir lloc durant el període de gestació.

En relació amb les diferents situacions de risc conegut i potencial el sector serveis és el més afectat. Destaca, en general, l’exposició a càrrega física i riscos psicosocials, però també s’inclouen moltes activitats amb exposició a contaminants químics.

Quins són els pitjors factors, tant per a la mare com per al bebè, als quals s’exposen les mares embarassades en el seu entorn laboral?
En principi, aquells sobre els quals tenim major certitud dels seus efectes negatius i sobre la gravetat d’aquests efectes. Entre els contaminants químics, l’exposició a les substàncies químiques denominades reprotòxiques, que per normativa han d’estar identificades en el seu etiquetatge com a tals, però també substàncies cancerígenes, mutàgenes o disruptors endocrins poden tenir efectes particularment negatius durant l’embaràs, encara que l’exposició hauria d’evitar-se o estar molt controlada, en qualsevol cas, en tots els treballadors i en la població general. En aquestes categories s’inclouen substàncies com el plom, el mercuri i els seus derivats (especialment en forma de vapors que puguin ser inhalats), plaguicides i dissolvents orgànics, aquests últims molt volàtils i presents en la composició d’una gran quantitat de productes i materials d’ús laboral (pintures, vernissos, productes de neteja, etc.). L’efecte perjudicial de les radiacions ionitzants sobre l’embaràs és també ben conegut, així com els de l’exposició a determinats agents biològics (rubèola o toxoplasma, que poden estar presents en determinats ambients de treball relacionats amb el sector sanitari).

Quins són les diferències més significatives que es donen entre les diferents categories laborals? Quins són els sectors més exposats a aquests riscos?
En conjunt, i en relació amb les diferents situacions de risc conegut i potencial, sens dubte el sector serveis és el més afectat quant a nombre de treballadors exposats, ja que és el més nombrós. En aquests treballadors destaca, en general, l’exposició a càrrega física i riscos psicosocials, però també s’inclouen moltes activitats amb exposició a contaminants químics (transport, neteja, perruqueria, etc). Possiblement l’exposició a risc químic sigui més preocupant en els sectors industrials, però els treballadors en aquests sectors tampoc se salven de la sobrecàrrega física i mental. Alguns sectors específics, com a sanitat, poden concentrar major prevalença d’exposició a riscos també específics, com els biològics o els derivats de la manipulació de medicaments. Les treballadores agrícoles presenten també exposició freqüent a diferents agents reprotóxicos, incloent la manipulació de plaguicides o el treball en ambients contaminats per aquestes substàncies, i també diferents formes de càrrega física.

Quins passos haurien de reforçar les autoritats per minimitzar aquests riscos?
La Llei de Prevenció de Riscos Laborals, vigent a Espanya des de 1995, ja contempla en un article l’obligatorietat de les empreses d’adoptar mesures especials de protecció de la salut en el cas de dones embarassades i lactants. Hi ha una altra normativa específica relacionada, com el recent Reial decret 298/2009 que inclou una llista (no exhaustiva) d’agents, procediments i condicions de treball que poden influir negativament en la salut de les treballadores embarassades o en període de lactància natural i en la del fetus o del nen. Aquesta normativa és millorable; per exemple, no esmenta cap tipus de risc psicosocial (estrès laboral) ni tampoc inclou als disruptors endocrins, substàncies molt ubiqües i sobre les quals disposem d’informació abundant sobre els seus efectes perjudicials sobre la salut reproductiva. També contempla de forma permissiva l’exposició a substàncies cancerígenes. Però les oportunitats per a la protecció de la salut dels treballadors en les empreses són moltes, més enllà del suport i la guia que pugui establir la normativa i de les activitats de seguiment i control que pugui exercir l’administració sobre aquestes regulacions. Tot dependrà de la voluntat i responsabilitat dels empresari, de l’activitat i capacitat dels serveis de prevenció que tenen contractades totes les empreses, i de la voluntat i les oportunitats que tinguin els treballadors per influenciar sobre les seves condicions de treball.

• Per llegir l’esrtudi: ‘Prevalence of exposure to occupational risks during pregnancy in Spain’

L’estudi assenyala que, tot i que molts països europeus, entre ells Espanya, han aprobat legislacions específiques i accions per intensificar la protecció de les treballadores embarassades i lactants, la vigilància i la protecció d’aquest col•lectiu concret de treballadors segueix sent feble i, per tant, hauria de reforçar-se.

L’estudi, amb una mostra de més de 2.000 dones embarassades, revela que el 50{3effe4377b6f02be2524d084f7d03914ac32a2b62c0a056ca3444e58c1f10d0b} de les enquestades estaven exposades habitualment a una càrrega física excessiva en el seu treball, mentre que el 45{3effe4377b6f02be2524d084f7d03914ac32a2b62c0a056ca3444e58c1f10d0b} referia exposició freqüent a tres o més indicadors de factors de risc psicosocial d’origen laboral (ritmes excessivament ràpids de treball, tasques monòtones i repetitives, manca de suport per part del supervisor…). L’exposició a, com a mínim, un contaminant físic (soroll, vibracions, camps electromagnètics) va ser citada pel 22{3effe4377b6f02be2524d084f7d03914ac32a2b62c0a056ca3444e58c1f10d0b} de les dones, mentre que una cinquena part de la mostra va estar en contacte amb productes químics, incloent tòxics amb efectes negatius per a la salut reproductiva (dissolvents, plom o pesticides). El 6{3effe4377b6f02be2524d084f7d03914ac32a2b62c0a056ca3444e58c1f10d0b} va assenyalar algun tipus d’exposició a agents biològics.

LA PROFESSIÓ, EL FACTOR MÉS DETERMINANT
Tot i que els resultats varien lleugerament en funció de variables com el tipus de contracte, la jornada laboral, l’edat o l’educació, l’estudi assenyala que el factor més determinant en el grau d’exposició és la professió. Així, l’exposició a substàncies químiques i a contaminants físics o la càrrega física excessiva són riscos que solen patir en major mesura les treballadores joves, aquelles que tenen estudis bàsics o les dones estrangeres.

Els indicadors d’estrès laboral també són més alts en les treballadores amb menys nivell acadèmic. Si ens centrem en les variacions que es donen en funció de la professió, podem observar com les dones vinculades al sector artesanal i a la indústria estan més exposades a productes químics i contaminants físics, mentre que les treballadores del sector serveis i del comerç sofreix l’exposició més alta a les càrregues físiques. L’estrès laboral és especialment destacable en treballadores de la indústria i en càrrecs administratius, mentre que l’exposició a agents biològics, encara que generalment baixa, sol afectar principalment a treballadores amb un nivell acadèmic alt i ocupacions vinculades als sectors de l’educació, la sanitat i la investigació.

UN RISC POTENCIAL PER LA SALUT DE LA MARE I EL FILL
Tot i que encara existeix poca documentació que hagi demostrat l’efecte directe de totes aquestes exposicions en el desenvolupament de l’embaràs, sí que s’han dut a terme alguns estudis que han deixat clar que determinades exposicions, sobretot a productes químics, agents físics o biològics o una càrrega física excessiva, tenen efectes nocius durant l’embaràs. Complicacions com l’avortament espontani, el baix pes en néixer el part prematur, les malformacions congènites o el retard en el desenvolupament del nadó s’han relacionat directament amb l’exposició a factors de risc d’origen laboral durant l’embaràs.

*Ana María García, responsable de l’estudi “Prevalence of exposure to Occupational risks during pregnancy in Spain”, és Doctora en Medicina i Cirurgia per la Universitat de València i Doctora per la London School of Hygiene and Tropical Medicine de la Universitat de Londres. En l’actualitat, és professora titular de la Universitat de València.

• Resultats de l’estudi: ‘Prevalence of exposure to occupational risks during pregnancy in Spain’

Les concentracions dels PCBs, DDT i DDE es van mesurar en mostres de sang de cordó que es van obtenir de les mares participants en la cohort de Menorca en el moment del part. Calculem l’índex de massa corporal (IMC) (pes / talla ²) utilitzant les mesures antropomètriques del nen que el personal investigador de INMA va realitzar quan el nen tenia l’edat de 6 anys. Per definir els nens amb sobrepès utilitzem els punts de tall específics per l’edat i el sexe de cada nen recomanats per l’Organització Mundial de la Salut el 2007 (IMC major o igual al percentil 85). I estudiem l’associació entre l’exposició prenatal a compostos organoclorats i el sobrepès del nen mitjançant models estadístics.

Els resultats d’aquest estudi van mostrar que l’exposició durant l’embaràs a PCBs i DDE s’associa amb un major risc de sobrepès en nens i nenes a l’edat de 6 anys. El risc estimat ha estat major en nenes que en nens. L’exposició durant l’embaràs a DDT s’associa amb sobrepès a l’edat de 6 anys només en nens però no en nenes. L’associació entre l’exposició a DDT i sobrepès del nen també era més clara en nens amb una ingesta alta en greixos en comparació amb nens amb una ingesta més baixa en greixos.

En conclusió, aquest estudi ofereix evidència de que l’exposició durant l’embaràs a compostos organoclorats pot incrementar el risc de sobrepès en nens a l’edat de 6 anys. El sexe i la ingesta alta de greixos pel nen potencialment influeixen en aquesta associació.

Dania Valvi s Llicenciada en Medicina i Màster en Salut Pública. Actualment està cursant el doctorat en Biomedicina de la Universitat Pompeu Fabra.

• Resultats de l’estudi: ‘Prenatal Concentrations of PCBs, DDE, DDT and Overweight in Children: A Prospective Birth Cohort Study’

L’àcid fòlic és un nutrient essencial en el desenvolupament fetal per evitar malformacions congènites greus com els defectes del tub neural (espina bífida). En l’estudi es van analitzar també els factors associats a l’incompliment de les recomanacions dietètiques (ingesta recomanada (IR) de 600 micrograms / dia i de la presa de suplements periconcepcional de 400 mcg / dia).

782 embarassades a estudi
Per dur a terme aquest estudi es van incloure a 782 embarassades de la cohort INMA de València. La ingesta dietètica es va estimar a través d’un qüestionari de freqüència alimentària en dos períodes d’embaràs, des de la preconcepció al segon mes d’embaràs, i des del tercer mes al setè.

Fruit d’aquest estudi es van obtenir els següents resultats. La ingesta dietètica 1/2 periconcepcional d’AF va ser de 304 mcg / dia. Es va observar un baix percentatge de dones que prenien suplements d’AF en l’etapa periconcepcional (19{3effe4377b6f02be2524d084f7d03914ac32a2b62c0a056ca3444e58c1f10d0b}, 30{3effe4377b6f02be2524d084f7d03914ac32a2b62c0a056ca3444e58c1f10d0b} i 66{3effe4377b6f02be2524d084f7d03914ac32a2b62c0a056ca3444e58c1f10d0b} de les embarassades van prendre suplements d’AF en preconcepció, en el primer i en el segon mes). D’altra banda, es va detectar que al voltant del 30{3effe4377b6f02be2524d084f7d03914ac32a2b62c0a056ca3444e58c1f10d0b} de les dones que prenien suplements de AF ho feien de forma inadequada, superant el límit màxim tolerable de 1.000 mcg / dia.
Els factors que van associar a l’incompliment de les recomanacions van ser: no ser espanyola, baix nivell d’estudis, ser fumadora, no haver planificat l’embaràs, haver tingut fills previs i el no haver tingut problemes en embarassos previs.

Conclusions
D’aquest estudi s’extreuen les següents conclusions. Un alt percentatge d’embarassades no prenen suplements d’AF o ho fan tard i malament. D’altra banda, la dieta només no és suficient per arribar a les ingestes recomanades d’àcid fòlic (AF). Aquesta situació empitjora entre les dones joves, de baix nivell educatiu i que no van planificar el seu embaràs.

Eva María Navarrete Muñoz és Llicenciada en Estadística. Màster i Doctora en Salut Pública. Treballa en el Grup d’Epidemiologia de la Nutrició (EPINUT; bibliodieta.umh.es) en la Universitat Miguel Hernández.

• Resultats de l’estudi: ‘Ingesta dietética y de suplementos de ácido fólico en mujeres embarazadas de Valencia’

L’exposició ambiental a diòxid de nitrogen (NO2) i benzè es va estimar mitjançant tècniques de regressió per usos del sòl (LUR: sigles en anglès de Land Use regression) per al domicili de cada dona (n = 2337) per a cada trimestre i per a tot l’embaràs de les 4 cohorts de novo de INMA. Es va estudiar l’associació entre l’exposició a contaminació atmosfèrica i mesures antropomètriques (pes, talla i perímetre cranial en néixer) mitjançant models de regressió lineal. També es van realitzar anàlisi de sensibilitat per al subgrup de dones que va passar més temps a casa durant l’embaràs. Finalment, es va realitzar una anàlisi combinada amb tècniques de meta anàlisi.

Resultats
En l’anàlisi combinat, un increment de 10 g/m3 en l’exposició a NO2 durant l’embaràs es va associar amb una disminució en la longitud en néixer de -0,9 mm. Per al subgrup de dones que van passar ≥ 15 h / dia a casa, l’associació va ser més forta. Per a aquest subconjunt de dones, per cada augment de 10 g/m3 d’exposició a NO2, en el segon trimestre, hi havia una reducció de 22 grams en el pes en néixer. No s’ha trobat cap relació significativa entre els nivells de benzè i les mesures antropomètriques al naixement.

Amb tot això, s’extreuen les següents conclusions: L’exposició al NO2 es va associar amb una reducció en la talla i el pes en néixer. Aquesta associació era més clara per al subgrup de dones que passaven més temps a casa.

Marisa Estarlich  és Llicenciada en estadística. Tècnica en recerca, i treballa a l’Àrea d’Investigació en Ambient i Salut. Centre Superior d’Investigació en Salut Pública (València).

• Enllaç: Resultats de l’estudi

Per a això es van utilitzar dades de dos cohorts del projecte INMA: Menorca (n = 122) i Sabadell (n = 236). Els nivells de metilació en relació a la presència de sibilàncies persistents es van analitzar en un total de 807 gens en els participants de la cohort de Menorca. Els resultats van ser validats en la cohort de Menorca i replicats en la cohort de Sabadell mitjançant piroseqüenciació, la tècnica “gold-standard” per a la quantificació dels nivells de metilació. La informació sobre tabaquisme matern i l’ús de suplements de folat durant l’embaràs es va obtenir a través de qüestionaris. Els nivells de diclorodifenildicloroetileno (DDE) es van mesurar en la sang de cordó umbilical o en el sèrum matern.

Els resultats dels dos estudis van mostrar que nivells més baixos de metilació en el gen ALOX12 es van associar amb un major risc de sibilàncies persistents en la infància. L’exposició prenatal a nivells més alts de DDE es va associar amb nivells més baixos de metilació en el gen ALOX12 en la cohort de Menorca, encara que aquests resultats no es van replicar en la cohort de Sabadell. Els resultats dels dos estudis van mostrar que els nivells de metilació en el gen ALOX12 es van associar amb variants genètiques subjacents.

La conclusió més important de l’estudi és que els nivells de metilació en el gen ALOX12 poden ser un biomarcador epigenètic del risc de desenvolupar símptomes d’asma en la infància.

Eva Morales és Doctora en Medicina. Màster en Salut Pública. Especialista en Medicina Preventiva i Salut Pública i treballa en la cohort INMA de Sabadell

• Enllaç: Resultats de l’estudi